[서식 1]

고령친화산업지원센터

고령친화특화 맞춤형 기업지원사업 신청서

기업명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

대표자

성명

유선전화

핸드폰

이메일

담당자

성명

직 책

핸드폰

이메일

주요생산품목

업 종

설립일

근로자수

매출액

2019년도

2020년도

2021년도

신청분야

지원 분야

□ 시제품제작지원

□ 마케팅지원

□ 지식재산권 획득 지원

□ 패키지 사업 지원

첨부서류

필 수

1. 지원신청서

2. 사업자등록증

3. 4대보험 가입자명부 사본

4. 최근 3개년 (19~21년) 재무제표

5. 국세 및 지방세 납부증명서 각 1부

6. 개인정보 제공, 수집, 이용동의서

2021년도 고령친화산업지원센터에서 고령친화산업 관련 기업을 대상으로 지원하는 ‘고령친화산업지원센터 고령친화특화 맞춤형 기업지원사업 신청서’를 제출합니다.

2022	년		월		일

기업명 :                      대표자 :              (인)

광주광역시 고령친화산업지원센터장 귀하

[서식 2]

기업현황

기업명

회사

소개

○ 회사 주요 연혁 (회사 주요연혁 간단히 기술)

- 1999. 10. 02. ㈜ooo 설립

- 2001. 01. 23. 기업부설연구소 설립

주요

제품

소개

○ 주요 생산 제품

제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)
제품명
[제품 사진]	- 제품 특징 (주요 기능 또는 특징 간략히)

주요

인증

현황

인증명

(KGMP, CE 등)

등급

제 품 명

기타

실적

○ 기타 실적

-특허, 논문 등 주요 지식재산권 간단히 기술

[서식 3]

세부 사업계획서

- ooo제작지원(과제명) -

※ 실제 필요한 지원분야 작성

※ 중복지원 경우 [서식 3] 양식을 추가 복사하여 작성/ 세부사업계획서는 10Page 이내로 작성

신청 내용 및 계획

1. 제품의 개요

- 지원받고자하는 재품의 주요 기능 및 특징에 대해서 기술

품목명
[제품 사진] 개념도 또는 제품 사진 첨부		◦ - -

2. 사업목표 및 내용

(1) 지원 필요성

- 신청 지원 내용을 제품과 연계하여 지원 필요성, 애로사항 등을 기술

◦

-

-

(2) 지원 목표

- 지원을 통해 도출하고자하는 목표 기술

◦

-

-

(3) 내용

- 시제품 제작지원 : 제작내용 및 방법, 이미지, 도면 등을 반드시 포함.

- 마케팅 지원 : 지원받고자하는 마케팅 내용 및 지원 통한 활용방안 연계 기술

- 지식재산권 획득 : 지원받고자하는 컨설팅 구체적인 내용 및 일정, 컨설팅 후 활용방안 등에 대해 기술

◦

-

-

.

(4) 추진 계획

내 용	‘22년 4월				‘22년 5월				‘22년 6월
	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주	1주	2주	3주	4주
예)
예)
예)제품테스트 및 완료

3. 총 사업비 소요내역

(단위:천원)

구 분	규 격	수량	합 계	비율(%)
예) 재료 비용
예) 시제품 제작비
예)컨설팅·마케팅 비용
총사업비(VAT 포함)		천원

※모든 견적서 VAT 포함 必

※외주 제작 및 재료비 등 비교견적서 2부 추가 제출 必

4. 향후 계획

(1) 사업화 계획

- 지원사업을 통한 기대효과 및 사업화 계획 등 향후 활용방안 (마케팅, 사업화 계획, 등)

◦

-

-

(2) 기대 효과

◦

-

-

5. 고용 및 매출 계획

(1) 신규채용 계획 (본 사업을 통한 신규채용 계획을 작성)

구 분	2022년(명)	2023년(명)	비고
연구개발인원
마케팅
생 산
기 타
계

(2) 매출 계획 (본 사업을 통한 제품의 매출 계획 등을 작성)

구 분		2022년	2023년	비고
매출계획 (천원)	내수
	수출
주요판매처

개인정보 제공 및 이용 동의서

① 개인정보 수집․이용목적

- 고령친화산업지원센터 고령친화특화 맞춤형 기업지원사업 신청서

② 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 성명, 주소, 연락처(휴대전화번호, 이메일)

③ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 사업기간동안 보유 및 이용

④ 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 하지 않을 경우 심사 대상에서 제외

- 수집된 개인정보는 심사와 관련된 항목 이외의 다른 목적으로 사용 불가

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의함(   ),  동의하지 않음(   )

2022년     월     일

기업명 : ㈜                      담당자:                   (인)

대  표:                   (인)

광주광역시 고령친화산업지원센터장 귀하

신청자격 적정성확인서

지원 구분
지원 내용	과제명
검토 내용		해당	해당무
□ 정부 정책지원 수혜 현황 ▸ 현재(당해 1월~12월) 정부(중앙, 지자체, KIAT, KEIT, 호남평가원 등)로부터 R&D, 비R&D(기업지원서비스)의 수혜를 받았거나 수혜 중인 여부		( ) 총건수 : 건 총수혜금액 : 백만원	( )
□ 수혜 기술/품목의 지원 수혜 여부 ▸ 지원 신청한 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우		( )	( )
▸ 유사 기술/품목과 관련하여 기 동일한 내용으로 수혜를 받은 경우		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는지 여부		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가 연구 개발 사업에 참여제한 중인지 여부		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부 ▸ 기업의 부도		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받은 경우		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록된 경우		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우 (단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 결산 기준 업력이 2년 이상 된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 경우 (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 업력이 2년 미만인 경우는 해당 결산만 적용		( )	( )
▸ 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인 경우		( )	( )
▸ 최근 3개년도 계속 영업이익 적자 기업		( )	( )
▸ 직전년도 이자보상비율(영업이익/이자비용) 1.0배 이하		( )	( )
▸ 기업 대표자가 개인회생‧파산‧면책권자인 경우		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) / (인감) 광주광역시 고령친화산업지원센터장 귀하

청렴 서약서

본인은 광주광역시 고령친화산업지원센터에서 시행하는 기업지원 사업에 선정되어 사업수행을 수행함에 있어 신의성실의 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음사항을 준수할 것을 선언 합니다.

1. 본 수행과제의 목표를 효율적으로 달성하기 위해 최선을 다하고, 관련 규정 및 지침이 정하는 절차와 방법에 따라 과제를 성실히 수행한다.

2. 공정한 연구 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구 및 제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않는다.

3. 신청서의 기재사항 및 구비서류가 사실임을 확인하며, 허위로 밝혀질 경우 본 사업은 물론 여타 사업에 대한 참여 제한, 기 수령금 반환 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

서명일: 2022.    .    .

기업명:

대표자:               (인)

광주광역시 고령친화산업지원센터장 귀하