[서식 1]

고령친화산업지원센터

2022 광주메디헬스산업전 홍보부스지원 참가신청서

기업명

사업자등록번호

주소

전화번호

팩스번호

대표자

성명

유선전화

핸드폰

이메일

담당자

성명

직 책

핸드폰

이메일

주요생산품목

업 종

설립일

종 업 원 수

매출현황

구  분

자산총액(천원)

매출총액(천원)

수출액(천원)

2020년

천원

천원

천원

2021년

천원

천원

천원

2022년(예상)

천원

천원

천원

주요제품

제품명

제품코드

판매량(연간)

매출액(연간)

지 식 재 산 권

및

인 증·규 격

종류

획득일자

명칭 및 품목

위 기재한 내용에 허위가 없고, 사업에 참여할 경우 귀 지원센터의 사업 운영 관련 제반사항에 적극 참여할 것을 서약하면서 ‘2022 광주메디헬스산업전’ 지원사업에 참가를 신청합니다.

2022	년		월		일

기업명 :                      대표자 :              (인)

고령친화산업지원센터장 귀하

1. 박람회 출시 제품 설명

제 품 명			기 업 제품사진
수 량
판매가격(원)		원
제조자 정 보	기업명
	국 가
	홈페이지
판매자 정 보	기업명
	홈페이지
	대표자
	담당자
	연락처
특징 / 용도 (주의사항 포함)		∘특 징 ∘용 도 ∘주의사항 ∘기 타
참가목적		∘박람회 참가로 인한 제품 판매 및 바이어 연계 등 목적 작성
부스운영계획		∘부스 운영 인력 및 홍보물 비치 등 운영에 대한 계획 작성

2. 향후 계획 및 기대효과

향후 활용 방안

※ 박람회 참가 후 관련 업체 교류 및 정보교환, 시장조사, 유통상담 등 상세 설명

기 대 효 과

※ 박람회 참여에 따른 기대효과(기업 및 제품 홍보효과, 매출상승, 수출확대 등의 예상성과를 구체적인 수치로 표시)

[서식 2]

신청자격 적정성확인서

지원 구분	전시회/박람회 홍보부스지원
지원 내용	2022 광주메디헬스산업전 홍보부스지원
검토 내용		해당	해당무
□ 타 지원사업 기 지원 여부 ▸ 타 지원사업(국비, 지자체비, 지역지원기관)으로 추진하였거나 추진 중인 사업과 중복 되는가?		( ) 총건수 : 건 총수혜금액 : 백만원	( )
□ 직접생산 여부 ▸ 참가 제품이 당사에서 직접 생산하는 제품인가? (유통업, 대리점, 총판형태의 타지역의 기업의 생산품목을 유통/판매 여부)		( )	( )
□ 의무사항 불이행 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는 가?		( )	( )
□ 참여제한 여부 ▸ 주관기관, 참여기관, 주관기관의 장, 참여기관의 장, 총괄책임자 등이 접수 마감일 현재 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?		( )	( )
□ 채무불이행 및 부실위험 여부		( )	( )
▸ 기업의 경우 부도상태인가?		( )	( )
▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?		( )	( )
▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?		( )	( )
▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)		( )	( )
▸ 결산 기준 업력이 2년 이상된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? (단, 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우 또는 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50%이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업은 예외로 함) 이때, 업력이 2년 미만인 경우는 해당 결산만 적용		( )	( )
▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?		( )	( )
▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?		( )	( )
위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 2022년 월 일 기업명 : 대표자 : (직인) / (인감)

[서식 3]

평가결과 수락 확약서

고령친화산업지원센터의 지원사업을 신청한 당 기업은 귀 지원센터의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 지원 대상 기업 선정 진행상의 제반 결정에 아무런 이의를 제기하지 않으며, 아울러 사업 추진상의 제반 사항에 대하여 적극 협조·응낙할 것을 확인합니다.

기업명 :

서명일 : 2022.    .     .

대표자 :              (인)

고령친화산업지원센터장 귀하

[서식 4]

개인정보 수집 및 이용 동의서

고령친화산업지원센터는 개인정보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 수집 및 이용하기 위하여 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 숙지하신 후에 동의하시는 경우 직접 확인하여 서명하여 주시기 바랍니다.

동 의 사 항
개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용에 동의 1. 개인정보의 수집·이용 목적 고령친화산업지원센터 전시회 홍보부스지원 참여기업(대표자/직원) 정보 및 기업 선정평가에 활용하기 위함 2. 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 연락처, 주소, 생년월일, 학력, 경력, 개발실적, 기업정보 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 참여기업 정보는 사업 종료 1년 후 즉시파기하며, 사업 미 선정기업은 평가결과 통보 후 즉시 파기 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(선정불가)이 있음 본인은 개인정보보호법에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

본인의 개인정보의 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

▢ 동의함       ▢ 동의하지 않음

20___년  ___월  ___일

실무자 :                      (인)

대표자 :                      (인)